Dernek Üye Kayıt No

:

 …………………………….

PROJE ARAŞTIRMA VE GELİŞTİRME DERNEĞİ

ÜYE KAYIT FORMU

Adı ve Soyadı

:

  ………………………………………

Mesleği/Sanatı

:

  ………………………………………

D o l m a  k a l e m l e   v e y a   t ü k e n m e z   k a l e m l e   d o l d u r u l a c a k t ı r.

NÜFUS KAYDI

Cüzdan Seri No

:

………………………………………..

T.C. Kimlik No

:

…………………..

 …………………

Baba Adı

:

………………………………………..

Ana Adı

:

………………………………………..

Doğum Yeri ve Tarihi

:

………………………………………..

Medeni Hali

:

………………………………………..

Kan Grubu

:

………………………………………..

İli

:

………………………………………..

İlçesi

:

………………………………………..

Mahalle veya Köyü

:

………………………………………..

Cilt No :

……………………….

Sayfa/Sıra No :

 ………………………

Kütük/Aile Sıra No

:

………………………………………..

Verildiği Nüfus İdaresi

:

………………………………………..

Veriliş Tarihi

:

………………………………………..

Cüzdan Kayıt No

:

………………………………………..

İKAMETGAH ADRESİ VE TELEFONU

İŞ ADRESİ VE TELEFONU

 Cep Telefonu :

……………………………………………….

 E-Mail :

……………………………………………………………

Proje Araştırma ve Geliştirme Derneği Yönetim Kurulu Başkanlığına

Dernek tüzüğünü okudum ve tüzük hükümlerine uyacağıma söz veririm. Yukarıdaki kimlik ve iletişim bilgilerimin doğru olduğunu beyan eder üye olarak kaydımın yapılmasını saygılarımla arz ederim.

Tarih

:

…..../…..../………

İmza

:

Yukarıda Kimliği yazılı ………………………………… getirdiği belgeler incelenerek  …../…../……… tarihinde Derneğimize kaydı yapılmıştır / Üyelik talebi reddedilmiştir.

Genel Sekreter

Başkan